Arteria epatica

Si afferma che l’irrorazione epatica corrisponda alla descrizione standard dei manuali in poco più della metà degli individui. Questa può essere una stima generosa.

L’arteria epatica comune origina di solito dal tronco celiaco (85% dei casi), ma può originare anche direttamente dall’aorta oppure dall’arteria gastrica sinistra, dalla mesenterica superiore (3% dei casi), dalla gastroduodenale, dalla renale destra o dalla splenica. La comparsa di queste origini alternative dell’epatica comune può essere spiegata su base embriologica.

(NOTA: arterie epatiche aberranti (varianti). Assai spesso l’arteria epatica presenta un corredo incompleto di rami, perché l’uno o l’altro dei suoi rami abituali origina da una fonte diversa dall’arteria epatica propria proveniente dal tronco celiaco. Un vaso di questo genere, proveniente da una fonte esterna, viene detto aberrante (una variazione). Le arterie epatiche aberranti sono di due tipi, sostitutive e accessorie. Un’arteria epatica aberrante sostitutiva subentra all’arteria epatica normale (abituale), che è assente. Un’epatica accessoria aberrante (variabile) compare in aggiunta a una normalmente (abitualmente) presente. Una qualche forma di arteria epatica aberrante (variabile), sostitutiva o accessoria, ricorre in circa il 42% degli individui.)

Insieme all’arteria abituale, un’epatica accessoria può originare da uno dei rami sopra nominati o da rami vicini. Un’arteria epatica sinistra accessoria può dare origine a un’arteria esofagea. L’arteria epatica comune può essere doppia, tripla o mancante (12% dei casi), e in quest’ultimo caso una o più arterie accessorie derivate da una delle fonti sopra indicate possono prenderne il posto. In un caso di tre arterie epatiche, una destra e una sinistra originavano indipendentemente dal tronco celiaco, e un ramo, che irrorava la colecisti, originava dalla mesenterica superiore (Poynter). Anche quattro arterie epatiche sono state registrate da diversi autori (Poynter, 1922).

L’epatica comune è quasi sempre situata fra il dotto biliare e la vena porta.

Il decorso dell’arteria epatica destra osservato in 165 preparati era il seguente: anteriore al dotto biliare, 64%; anteriore alla vena porta, 0,1%; e posteriore alla vena porta, 9%. L’arteria epatica destra originava dalla mesenterica superiore nel 12%. L’arteria cistica origina dall’epatica destra in circa l’89% dei casi.

Benché la cistica origini normalmente dal sistema arterioso epatico, può originare anche dall’arteria gastroduodenale.

L’arteria epatica sinistra origina dall’epatica comune nell’89% dei casi; nell’11% dei casi il vaso è inusuale e può originare dalla gastrica sinistra. Vasi soprannumerari o «accessori» diretti al lobo sinistro del fegato ricorrono nel 23% dei casi. In uno studio su 257 cadaveri, il 21% presentava un’arteria epatica accessoria, il 9,3% due, il 7% tre e il 3,1% quattro. Le «arterie e i dotti epatici accessori» non devono essere considerati semplicemente accessori o soprannumerari, ma sempre come un’irrorazione essenziale al sostentamento del tessuto e come dotti indispensabili al drenaggio biliare (Michels).

La colecisti può essere irrorata da una (79% dei casi), due (19,9%) o tre arterie cistiche (1,8%).

Il peduncolo epatico ha importanza chirurgica, da cui la seguente descrizione delle variazioni delle arterie epatica destra, cistica e gastroduodenale in rapporto al sistema biliare. I rapporti dell’arteria epatica destra con il dotto epatico sono già stati descritti. Nel 70% degli individui l’arteria epatica destra è posteriore al dotto biliare epatico, e l’arteria cistica origina dall’arteria epatica destra in un punto compreso fra questa arteria e il dotto cistico. Nel 12% l’arteria epatica passa davanti al dotto epatico prima di entrare nel lobo destro del fegato. L’arteria cistica origina nel 70% dei casi come sopra descritto. Nel 10% l’arteria epatica destra decorre parallela, e in stretta prossimità, al dotto cistico e al collo della colecisti per tutto il suo decorso. A livello del collo della colecisti entra nel lobo destro del fegato. Nell’8% degli individui l’arteria epatica destra passa attraverso il margine destro del dotto epatico ed entra nel fegato, oppure forma un’ansa attorno al dotto epatico per portarsi dietro di esso. Prima di entrare nel fegato, l’arteria epatica dà origine all’arteria cistica. L’arteria epatica destra è un’arteria terminale: qualunque danno a questa arteria esiterà nella necrosi del lobo destro del fegato.

Le variazioni dell’arteria gastroduodenale in rapporto al dotto biliare comune possono essere descritte come segue. Nel 42% degli individui un ramo dell’arteria gastroduodenale (arteria pancreaticoduodenale superiore posteriore) incrocia la porzione del dotto biliare comune che si trova dietro il duodeno. Nel 38% la gastroduodenale sporge oltre il margine sinistro del dotto biliare comune nel suo segmento retroduodenale. Nel 20% l’arteria gastroduodenale incrocia la faccia anteriore della porzione retroduodenale del dotto biliare comune. L’arteria epatica destra può passare davanti o dietro il dotto biliare comune. L’arteria gastroduodenale può dare origine all’arteria cistica.

Le variazioni di origine di un’unica arteria cistica sono state riportate come segue. Vi è una sola arteria cistica nell’88% degli individui. Fra questi, l’arteria cistica origina dall’arteria epatica destra nell’82%; dall’arteria epatica propria nel 3%; dall’arteria epatica sinistra, distalmente all’origine dell’arteria epatica destra, nel 2%; e dalla gastroduodenale nell’1%, incrociando il dotto biliare comune per raggiungere il collo della colecisti.

I rapporti dell’unica arteria cistica con il dotto biliare epatico sono stati descritti come segue. L’arteria cistica origina in prossimità del margine destro del dotto epatico nel 71% degli individui; origina sul lato sinistro del dotto epatico o del dotto biliare comune nel 27%, incrociando una o più di tali strutture per raggiungere il collo della colecisti; e origina dietro il dotto biliare epatico nel 2%.

Nei casi di due arterie cistiche, le loro origini sono state riportate come segue. Due arterie cistiche ricorrono nel 12% degli individui secondo un autore e nel 18% secondo un altro autore; possiamo qui assumere una frequenza di circa il 15%. Fra questi individui, entrambe le arterie cistiche originano dall’arteria epatica destra nel 9%; un’arteria cistica origina dall’epatica destra e la seconda dall’arteria gastroduodenale in circa il 3%; un’arteria origina dall’epatica destra e la seconda dall’arteria epatica propria nell’1,5%; ed entrambe le arterie cistiche originano dall’arteria epatica sinistra nell’1,5%.

Thompson ha fornito il seguente elenco delle frequenze probabili o stimate di quelle che egli ha descritto come le disposizioni anatomiche più importanti del peduncolo epatico:

5-9% Arteria epatica assente, Epatica sinistra dal tronco celiaco, Arteria epatica destra dalla mesenterica superiore, Arteria epatica destra dorsale alla vena porta, Due arterie cistiche dall’epatica destra, Dotto epatico comune formato all’interno del fegato.

10-19% Arteria epatica sinistra dalla gastrica sinistra, Arterie epatiche destre accessorie, Arteria epatica destra ventrale al dotto epatico comune, Arteria epatica destra dorsale al dotto cistico, Due arterie cistiche, Arteria cistica ventrale al dotto epatico comune, Dotto epatico comune interamente a destra della vena porta, Dotto cistico con rapporti arteriosi dorsali.

20-29% Arteria epatica destra con rapporti particolari con i dotti biliari, Dotto cistico con rapporti arteriosi ventrali.

30-39% Arterie inusuali (aberranti) dirette al fegato, Arteria epatica destra vicina alla faccia sinistra o superiore del dotto cistico, «Sbocco alto» dei dotti cistico ed epatico comune, Dotto epatico comune con rapporti arteriosi ventrali.

40-49% Arteria cistica in stretto rapporto con il dotto cistico, Dotto epatico comune o dotto biliare comune (porzione sovrarenale) con estesi rapporti arteriosi ventrali,

50-59% Arteria epatica destra vicina al dotto cistico [frequenza non stabilita in modo soddisfacente, (Thompson)].

60-69% «Sbocco basso» dei dotti cistico ed epatico comune.

70-79% Arteria epatica destra dorsale al dotto epatico comune, Arteria cistica che non incrocia né il dotto biliare comune né il dotto epatico comune, Giunzione angolare dei dotti cistico e biliare comune, Dotto epatico comune ventrale alla vena porta.

80-89% Arteria epatica destra dall’arteria epatica, Arteria epatica destra dorsale al dotto biliare comune, Arteria cistica unica, Porzione sovraduodenale del dotto biliare comune interamente a destra della vena porta.

90-100% Arteria epatica dal tronco celiaco, Arteria epatica interamente a sinistra del dotto biliare comune e del dotto epatico comune, Arteria epatica ventrale alla vena porta, Arteria gastroduodenale dall’epatica, Arteria gastroduodenale interamente a sinistra della porzione sovraduodenale del dotto biliare comune, Arteria epatica sinistra dall’arteria epatica, Arteria epatica sinistra interamente a sinistra del dotto biliare comune e del dotto biliare epatico comune, Arteria epatica destra ventrale alla vena porta, Arteria cistica dall’epatica destra, Dotti epatici destro e sinistro ben distinti al di fuori del fegato, Dotto cistico ventrale alla vena porta.

Nella descrizione più comune, quella dei manuali, l’arteria cistica origina dall’arteria epatica destra. Scott-Conner e Hall (1992) hanno riportato che la sede d’origine dell’arteria cistica è il triangolo di Calot in circa l’80% dei pazienti e che una dissezione accurata del triangolo di Calot è determinante per una colecistectomia sicura. L’arteria cistica è unica in circa il 75% degli individui ed è denominata «arteria cistica anteriore» in questa sua sede abituale. Dopo aver attraversato il triangolo di Calot, l’arteria cistica si divide tipicamente in un ramo superficiale e in uno profondo. Il ramo superficiale dell’arteria cistica decorre lungo la superficie peritoneale del lato sinistro della colecisti. Può essere identificato come una struttura cordoniforme che solleva il peritoneo del triangolo di Calot* e della tasca di Hartmann** quando si esercita una trazione verso l’alto sulla colecisti. Irrora la superficie peritoneale libera della colecisti. Il ramo profondo dell’arteria cistica irrora la superficie aderente della colecisti e si anastomizza frequentemente con piccoli vasi della fossa cistica, «arteria cistica a decorso basso, o posteriore».

*Il triangolo di Calot è definito come il «triangolo» formato dall’arteria cistica superiormente, dal dotto cistico inferiormente e dal dotto epatico medialmente.

**La tasca di Hartmann è definita come la pelvi della colecisti, fossa provesicalis, una tasca sferoidale o conica alla giunzione fra il collo della colecisti e il dotto cistico.

Daseler et al. (1947) forniscono le seguenti sintesi:

Origine dell’arteria epatica comune: 500 casi; tronco celiaco, 416; mesenterica superiore, 22; aorta, 1; assente, 61.

Posizione dell’arteria epatica: 439 casi: a sinistra del dotto biliare comune, 431; posteriore allo stesso, 7; anteriore allo stesso, 1.

Origine dell’arteria epatica destra (ramo destro dell’epatica propria): 500 casi; epatica comune, 415; mesenterica superiore, 56; sostitutiva dell’epatica comune, 23; celiaca, 4; aorta, 1. (Secondo Anson (1956), un’arteria epatica destra proveniente dal tronco celiaco si riscontra nell’85% degli individui.

Origine dell’arteria epatica destra accessoria: 36 casi; mesenterica superiore, 15; epatica sinistra, 13; gastroduodenale, 5; celiaca, 2; aorta, 1.

Posizione dell’arteria epatica destra: 500 casi; posteriore al dotto epatico comune, 325; anteriore al dotto epatico comune, 58; posteriore al dotto biliare comune, 58; a destra del sistema duttale, 22; posteriore ai dotti epatici destro e sinistro, 18; a sinistra del sistema duttale, 8; anteriore al dotto biliare comune, 7; anteriore ai dotti epatici destro e sinistro, 4.

Origine dell’arteria epatica sinistra: 500 casi; epatica comune, 410; celiaca, 57; sostitutiva dell’epatica comune, 23; gastrica sinistra, 9; gastroduodenale, 1.

Origine dell’arteria epatica sinistra accessoria: 175 casi; epatica destra, 99; gastrica sinistra, 54; epatica comune, 11; gastroduodenale, 6; celiaca, 5.

Origine dell’arteria gastroduodenale: 500 casi; epatica comune, 377; epatica sinistra sostitutiva, 52; epatica destra, 35; epatica comune sostitutiva, 19; epatica sinistra accessoria, 2; celiaca, 1; assente, 14.

Origine dell’arteria gastrica destra: 250 casi; epatica comune, 125; epatica sinistra, 81; gastroduodenale, 33; epatica destra, 10; celiaca, 1.

Origine dell’arteria cistica: 580 casi; divisione destra dell’arteria epatica, 416; epatica destra proveniente dalla mesenterica superiore, 90; epatica sinistra, 36; epatica comune, 16; gastroduodenale, 15; epatica destra sostitutiva o accessoria, 3; celiaca, 2; mesenterica superiore, 1; pancreaticoduodenale superiore, 1.

Origine dell’arteria cistica accessoria: 65 casi; epatica destra, 50; gastroduodenale, 6; epatica comune, 4; epatica sinistra, 3; epatica destra accessoria proveniente dalla mesenterica superiore, 2.

Origine di un’unica arteria cistica sostitutiva: 120 casi; epatica destra sostitutiva proveniente dalla mesenterica superiore, 36; epatica sinistra, 27; epatica destra proveniente da un’epatica comune sostitutiva, 21; epatica destra accessoria proveniente dalla mesenterica superiore, 12; epatica comune, 11; gastroduodenale, 6; epatica destra accessoria proveniente dalla celiaca, 3; celiaca, 2; mesenterica superiore, 1; pancreaticoduodenale superiore, 1.

Origine di due arterie cistiche sostitutive: 15 casi; entrambe dal ramo epatico destro della mesenterica superiore, 7; epatica destra sostitutiva ed epatica sinistra, 3; entrambe dall’epatica sinistra, 1; gastroduodenale ed epatica destra accessoria, 1; gastroduodenale e ramo epatico destro proveniente dalla celiaca, 1; gastroduodenale ed epatica sinistra, 1; gastroduodenale e ramo epatico destro della mesenterica superiore, 1.

Posizione dell’arteria cistica: 580 vasi; *triangolo di Calot, 405; anteriore al dotto epatico comune, 123; anteriore al dotto biliare comune, 17; posteriore al dotto biliare comune, 12; fra i dotti epatici, 6; anteriore al dotto cistico e al dotto epatico destro, 6; sistema duttale destro, 5; posteriore al dotto biliare comune, 3; a sinistra del sistema duttale, 2; posteriore al dotto cistico e al dotto epatico destro, 1. *Il triangolo di Calot è formato dal dotto epatico comune, dal dotto cistico e dalla faccia inferiore del fegato.

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Doppia:

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Peduncolo:

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Destra:

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Gastroduodenale

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Riferimenti dell’opera originale

Elenco riportato come compare nella fonte, senza normalizzazione dei formati bibliografici. Le voci non sono tradotte: un riferimento bibliografico si cita nella lingua in cui è pubblicato.

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