Polmoni e trachea

Variazioni dei lobi e delle scissure dei polmoni

Un lobo inferiore accessorio si riscontra frequentemente sulla faccia inferiore, estendendosi verso l'alto sulla faccia mediale davanti al legamento polmonare. Questo lobo può essere indicato da una scissura poco profonda oppure essere nettamente delimitato. Può presentare una proiezione linguiforme diretta medialmente oppure comprendere l'intera porzione mediale della base, ma di solito costituisce da un quinto a un terzo della base. Il lobo può comparire su un lato o su entrambi; è più grande e più frequentemente ben definito a destra, ma più spesso presente, o quanto meno accennato, a sinistra. È stato riscontrato nel 47% di 210 polmoni.

Occasionalmente è stata segnalata l'assenza della scissura che delimita il lobo medio. Una scissura irregolare può suddividere il polmone sinistro in tre lobi, ed entrambi i polmoni possono suddividersi ulteriormente, soprattutto il destro. In uno studio, un singolo paio di polmoni risultò diviso in 11 lobi nettamente definiti con scissure pleuriche pienamente sviluppate. Più frequentemente, tuttavia, si trovano i cinque lobi comunemente descritti non separati da scissure.

Lo studio più dettagliato del polmone umano è stato condotto da Boyden e collaboratori. La breve sintesi che segue è tratta da una parte di quel lavoro. Il polmone può presentare vari gradi di arresto dello sviluppo: (a) agenesia, assenza di uno o di entrambi i polmoni; l'assenza congenita di un polmone ha un'incidenza dello 0,007% (2/30.000) delle autopsie (Ellis, 1917); (b) aplasia, formazione di bronchi rudimentali; e (c) ipoplasia, sviluppo incompleto del polmone. È stato riportato (Wells et al.) che la trachea corta si verifica nel 36% dei pazienti (31/87) con mielomeningocele. Sempre secondo Wells et al. essa si associa a numerose sindromi, fra cui: anomalia di DiGeorge (77%), interruzione dell'arco aortico (83%), complesso del cuore sinistro ipoplasico (63%), cardiopatie congenite (25%), brevicollis clinico, comprese le sindromi di Klippel-Feil e di Jarcho-Levin (57%), displasie scheletriche, comprese la sindrome di Ellis-Van Creveld, la sindrome di Jeune, l'osteogenesi imperfetta, l'acondrogenesi di tipo 2, la sindrome di Kniest, l'ipofosfatasia (tipo con arti a sperone), il nanismo mesomelico (tipo Langer) e la sindrome coste corte-polidattilia (59%), rosolia diaplacentare (40%), sindrome CHILD (emidisplasia congenita con eritrodermia ittiosiforme e difetti degli arti), sequenza di Möbius, disostosi acrofacciale di Nager, trisomia parziale del cromosoma 3 e gangliosidosi GM1 generalizzata di tipo 1.

Thomas e Boyden hanno riportato tre casi di agenesia del polmone destro con numerose variazioni del polmone sinistro. In due casi il polmone sinistro aveva tre lobi e in un terzo non presentava alcuna lobulazione. Esistono inoltre casi di variazioni dei segmenti broncopolmonari, di bronco eparteriale sinistro e di anomalie vascolari, fra cui coartazione dell'aorta, persistenza del dotto arterioso e arteria polmonare sinistra retrotracheale o bronchiale.

È stata descritta l'ipoplasia di un solo lobo oppure dell'intero polmone. In un caso il polmone destro sembrava avere due lobi, ma all'interno della scissura obliqua fu trovato un piccolo bronco che riforniva un piccolo tratto di tessuto polmonare; il bronco originava nella sede attesa del bronco lobare medio.

Tessuto polmonare rudimentale può originare in posizioni ectopiche, come (più comunemente) la trachea. Esempi di questi cosiddetti polmoni soprannumerari sono descritti da Boyden; essi originano da diverticoli tracheali e non vanno confusi con i bronchi lobari dislocati. In uno studio sono stati trovati cinque reperti di questo tipo su 6.000 autopsie (0,08%).

Un altro tipo di polmone soprannumerario è rappresentato dai lobi di Rokitansky, strutture isolate situate nella parte inferiore del torace. Si presentano più frequentemente sul lato sinistro, di solito al di sopra del diaframma. In uno studio, in 27 casi su 41 i lobi erano situati al di sopra del diaframma e in 5 casi al di sotto. Queste masse isolate di tessuto polmonare sono di solito separate sia dall'albero tracheobronchiale sia dal sistema vascolare polmonare. È stato riportato che tali masse isolate sono soggette alle stesse malattie che colpiscono i polmoni. È stata segnalata la presenza di tessuto polmonare anomalo come escrescenza della parete dello stomaco.

Aeby (1880) fu il primo a caratterizzare il polmone umano come asimmetrico per la presenza di un bronco eparteriale destro. Boyden osservò che, in casi molto rari, può presentarsi anche un bronco eparteriale sinistro (cinque casi, con un solo caso su 100 dissezioni consecutive). Sebbene questa variazione abbia un'incidenza «non superiore» all'1%, è di importanza chirurgica che venga riconosciuta quando presente.

I bronchi lobari possono essere dislocati in un punto più alto o più basso del consueto sui sacchi polmonari primitivi. Sono noti casi in cui l'intero bronco lobare superiore destro origina immediatamente al di sopra del bronco lobare medio. I bronchi lobari superiore e medio di destra possono nascere da un tronco unico situato nella sede abituale del bronco lobare medio. Il bronco lobare medio può originare da un bronco lobare superiore destro normalmente posizionato, sia dal tronco principale sia dalla porzione prossimale del bronco segmentale anteriore. Il bronco lobare superiore destro talvolta origina dalla parete laterale destra della trachea.

Le variazioni della configurazione dell'albero bronchiale sono per lo più dovute alla dislocazione dei bronchi segmentali e sottosegmentali. Tali variazioni sono considerazioni importanti nella resezione dei segmenti broncopolmonari. Una di queste varianti, che rifornisce tutto il segmento apicale o parte di esso, origina dal lato destro della trachea oppure dalla parete laterale del bronco principale destro prima dell'origine del bronco lobare. Boyden l'ha denominata «bronco pre-eparteriale». Inoltre, uno dei bronchi del lobo superiore può originare a un livello più basso.

Il bronco anteriore destro, il cosiddetto B 2 , può originare dal tronco del lobo medio. Boyden l'ha denominato «bronco postarteriale». Di solito i bronchi basale mediale sinistro (B 7 ) e basale anteriore sinistro (B 8 ) originano da un tronco comune. Nel 7% dei 100 preparati studiati, Boyden trovò che B 7 origina indipendentemente, a un livello più alto dell'albero. Nel lobo inferiore sinistro il ramo posteriore del segmento anteriore (B 2a ) può essere assente (35% dei casi studiati). Quando è presente, occupa la sede in cui più frequentemente si verifica l'assenza del lobo superiore sinistro. Altri esempi e un'analisi dettagliata delle variazioni del polmone si trovano nei numerosi lavori di Boyden e collaboratori.

La variazione più comune dei polmoni è la presenza di scissure soprannumerarie. Queste scissure non separano sempre segmenti, ma possono penetrare in piani sottosegmentali o interbronchiali. La sede più comune di una scissura soprannumeraria è il piano fra il segmento basale mediale (B 7 ) e il segmento basale anteriore (B 8 ) del lobo inferiore destro. Ciò separa parzialmente un lobo cardiaco o infracardiaco. In uno studio è stata riscontrata nel 35% di 180 polmoni umani, e in un altro studio nel 38% di 50 polmoni destri iniettati. Queste variazioni sarebbero state rilevate all'esplorazione chirurgica e, per la maggior parte, all'esame radiologico. Una scissura analoga si verifica, di rado, nel polmone sinistro. Un'altra scissura comune separa, più o meno, il segmento superiore del lobo inferiore destro o sinistro (il cosiddetto «lobo dorsale di Nelson»). In uno studio di Dévé essa è stata riscontrata bilateralmente in 12 casi, nel lobo inferiore destro in 40 e nel lobo inferiore sinistro in 14. In tale studio la parte separata fu chiamata «lobo posteriore».

Un'ulteriore fenditura comune è la scissura orizzontale sinistra. Essa suddivide il lobo superiore sinistro in due parti quasi uguali, di cui quella inferiore è detta «lobo medio sinistro». Boyden ha descritto quattro tipi di lobo medio sinistro: (a) un vero lobo medio che separa i normali segmenti della divisione superiore e di quella inferiore, (b) una lingula compressa, (c) una lingula espansa e (d) un tipo polmonare ectopico, che separa sempre il settore di un bronco eparteriale dal lobo superiore sinistro.

Un'altra forma comune di variazione polmonare è l'assenza di scissure. In uno studio su 277 polmoni la scissura orizzontale era assente nel 21% e incompleta nel 67%. Scissure oblique incomplete si presentano in circa il 30% dei polmoni sia destri sia sinistri.

Alcuni segmenti dei lobi superiore e medio hanno una predilezione per determinati processi morbosi. Nel polmone destro il sottosegmento B 3a è la sede del focolaio secondario di Assmann della tubercolosi polmonare. Il segmento B 3 a destra e il sottosegmento B 2a sia a destra sia a sinistra sono sedi comuni di ascessi polmonari. I segmenti B 4 e B 5 sono sedi comuni di bronchiectasie. Nei lobi inferiori il segmento superiore (B 6 ), il bronco sottosuperiore (B*) e i bronchi sottosuperiori accessori provenienti da B 9 e B 10 sono sedi comuni di ascesso polmonare.

Un piccolo processo del polmone destro, appena al di sopra della base, dietro la terminazione della vena cava inferiore, raramente si isola come lobus cava. La vena azygos può essere dislocata lateralmente, cosicché, invece di incurvarsi al di sopra dell'ilo polmonare, scava una profonda scissura nella parte superiore del polmone destro, detta lobo della azygos. Questa variazione può essere riconosciuta radiograficamente e ha la forma di una «lacrima» rovesciata o di una virgola. In uno studio la sua incidenza era di circa lo 0,5% (7 su 1.400 preparati esaminati); in un altro studio la sua incidenza era di circa lo 0,5% (7 su 1.400 preparati esaminati); in un altro studio su 50.000 esami radiografici la sua incidenza era di circa lo 0,26%. Considerando tutte le fonti insieme (323.641 esami), l'incidenza risulta dello 0,57%.

Il lobo della azygos è noto dal 1777; fu descritto da Wrisberg nel cadavere di un bambino di 3 anni. In questo primo caso il lobo compariva bilateralmente. Sono stati segnalati almeno altri 11 casi di lobi del lato sinistro. L'apporto bronchiale del lobo della azygos è stato identificato nel segmento apicale B1a e in B3a, i rami apicali dei segmenti apicale e posteriore. L'immagine radiografica della azygos fu osservata per la prima volta da Wessler e Jaches. Velde la denominò lobo della azygos del polmone.

Raramente un bronco segmentale origina dalla trachea. Un lobo anomalo del polmone può anche originare dall'esofago.

È stata segnalata l'assenza di un polmone.

Il polmone destro è di solito più pesante del sinistro di circa 50-100 g. È inoltre solitamente più corto e più largo.

La trachea si divide di norma a livello della quinta o sesta vertebra toracica e molto meno comunemente a livello della settima toracica.

La forma della trachea è variabile.

Nella trachea corta gli anelli tracheali si riducono a 15 o meno, rispetto a un valore normale di 17,01 +/- 1,28 secondo Wells et al. Variazioni dell'apporto ematico polmonare

Sebbene le variazioni vascolari siano catalogate nella parte 2, l'apparato cardiovascolare, l'inclusione della vascolarizzazione polmonare sembra appropriata anche in questa sede.

Arterie bronchiali accessorie possono originare dall'aorta sinistra (embriologica), dalle arterie succlavie, dall'arteria intercostale suprema e dall'arteria toracica interna destra.

Arterie polmonari accessorie possono originare dall'aorta toracica al di sotto dell'ilo polmonare e, atipicamente, dai derivati degli archi embrionali. Nei 25 casi documentati, esse originano dall'aorta ascendente e dall'arco dell'aorta in 10, dall'arteria anonima in quattro, dalla succlavia destra in due, dalla succlavia sinistra in cinque e dall'aorta discendente al di sotto dell'ilo di ciascun polmone in quattro. Queste variazioni si associano di solito a malformazioni del cuore e ad anomalie di sviluppo dell'arco aortico.

Anche le vene polmonari possono conservare connessioni con i derivati delle vene cardinali anteriori o con altri vasi embrionali. In uno studio che riassume 106 casi, il drenaggio dai polmoni si portava interamente nell'atrio destro o nei suoi affluenti nel 36% e parzialmente nel restante 64%. Di quel 64%, la sede di drenaggio era (in ordine di frequenza) la vena cava superiore, l'atrio destro e la vena anonima sinistra. Le anomalie venose polmonari si presentano con frequenza circa doppia a destra rispetto a sinistra. Altre sedi inconsuete di drenaggio comprendono il seno coronario, la vena cava inferiore, la vena azygos, la vena succlavia sinistra, la vena porta e una vena cava superiore sinistra persistente.

Le variazioni della modalità di sbocco delle vene polmonari nell'atrio sinistro hanno importanza chirurgica. In uno studio, nel 3% di 148 preparati il polmone destro drenava in una vena polmonare destra comune prima di sboccare nell'atrio sinistro. Sul lato sinistro la frequenza può arrivare fino al 25%. La vena polmonare destra può anche essere rappresentata da tre vene, che originano dai consueti tre lobi del polmone destro e sboccano nell'atrio sinistro. In un caso riportato, tuttavia, la vena media delle tre drenava una porzione del lobo medio destro e anche una parte del lobo inferiore. Non si può quindi presumere che ciascuna di queste tre vene sia interamente limitata a un determinato lobo. Variazioni riportate dei bronchi principali sinistro e destro Sappey Cruveilhier Letulle Bronco sinistro

20 min. 44 max. 54 mm. in media 50 mm. in media Bronco destro

10 min. 18 max. 27 mm. in media 30 mm. in media.

Sappey, Traité d’anat. descript. Tome IV, p. 421, Paris, 1859. Cruveilheir, Traite d’anat. descript., 5th ed., tome II, p.271, Paris, 1874 Letulle, Bull. et Mem. d. l. Soc. Anat. d. Paris, 1885(2):132-133.

Variazioni della segmentazione periferica del polmone destro

Lobo polmonare della vena azygos

Riferimenti dell’opera originale

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