Arteria otturatoria

Questa arteria ha ricevuto molta attenzione per l’interesse chirurgico legato alla sua origine dall’arteria epigastrica. Poynter ha ipotizzato che la prima segnalazione dell’origine dell’otturatoria dall’epigastrica sia quella di Haller, 1745, nota 9, il quale afferma: «Non tamen perpetuum est cam arteriam a pelves truncis nasci, eam novies ex epigastrica ortam». Inoltre, il significato chirurgico dell’origine epigastrica sembra essere stato riconosciuto da Monro nel 1806. A queste prime osservazioni ne seguirono molte altre, che Poynter ha riassunto nella tabella seguente:

Frequenza percentuale dell’origine dell’otturatoria dall’arteria epigastrica.

Nome

Data

N. oss.

%

Femmine

Maschi

Destra

Sinistra

Cloquet

1817

500

30,4

31,4

24,4

-

-

Breschet

1819

63

19

-

-

-

-

Hesselbach

1819

64

43,3

-

-

37,5

46,8

Quain

1844

360

31,4

33,9

29,8

-

-

Schlöbig

1844

112

21

34,2

28,4

-

-

Isaacs

1855

706

18,3

-

-

-

-

Wyeth

1878

52

34

-

-

-

-

Hoffmann

1878

400

32,5

-

-

-

-

Hartmann

1881

180

19

-

-

-

-

Krusche

1885

80

20

-

-

-

-

Pfitzner

1889

226

37,6

-

-

33,3

34,2

Jastschenski

1891

404

24

26,3

34,6

33,2

26,8

Dwight

1895

500

25

23,2

28,3

23,8

26

Levi

1902

200

25,2

-

-

-

-

Poynter

1922

400

26,2

-

-

-

-

Dubreuil-Chambardel

1925

440

29,5

N. totale di osservazioni = 4.484 Frequenza = 25,1%

Il gruppo di Anson ha riportato che ci si può attendere un’arteria otturatoria inconsueta, proveniente dall’epigastrica o dall’iliaca esterna, in circa il 48% dei soggetti.

L’arteria otturatoria è molto variabile per origine e non è stata trovata alcuna spiegazione embriologica. Poynter suggerisce che lo studio di embrioni allo stadio di circa 33 mm dovrebbe risolvere la questione.

L’otturatoria può originare dall’iliaca comune, dalla divisione anteriore dell’iliaca interna (41,4%; il gruppo di Anson ha trovato questa origine in circa il 70% dei soggetti), dall’epigastrica inferiore (25%, in base alla tabella di Poynter riportata sopra), dalla glutea superiore (10%), dal tronco gluteo inferiore/pudendo interno (10%), dalla glutea inferiore (4,7%), dalla pudenda interna (3,8%) o dall’iliaca esterna (1,1%).

L’arteria otturatoria può originare sia dall’ipogastrica (iliaca interna) sia dall’epigastrica; è un reperto comune (numerosi autori dell’Ottocento, compresi gli autori della presente opera).

L’otturatoria è stata riscontrata originare dall’arteria femorale, in posizione adiacente al suo ramo profunda.

Soltanto nel 23% dei casi si riscontra un’origine analoga su entrambi i lati del corpo.

Anson afferma che ci si può attendere un’arteria otturatoria inconsueta in circa il 48% dei soggetti.

L’arteria otturatoria dà origine all’arteria del ligamentum teres femoris in circa il 54% dei soggetti.

L’otturatoria può avere due radici, una con origine abituale e l’altra dall’iliaca esterna.

Possono essere presenti arterie otturatorie accessorie.

Fra i rami inconsueti dell’otturatoria si annoverano: un’arteria ileolombare, la vescicale inferiore, l’uterina, la vaginale, la dorsale del pene, l’ureterica, la perineale, la pudenda esterna e l’epigastrica inferiore.

Il suo ramo acetabolare può essere assente.

L’arteria epigastrica può essere essa stessa assente e la sua distribuzione essere sostituita da rami della profunda femoris. Una condizione in cui non esiste alcuna connessione fra le porzioni intrapelvica ed extrapelvica dell’arteria è stata riportata da diversi autori.

L’arteria otturatoria è stata segnalata 55 volte in una rassegna del Committee of Collective Investigation della Anatomical Society of Great Britain and Ireland (Parsons, F.G. e A. Keith). In 20 casi (36,4%) essa originava come tronco separato dalla divisione anteriore; in 10 (18,1%) dall’epigastrica inferiore (epigastrica profonda); in 9 (16,4%) separatamente dal tronco ipogastrico; in 8 (14,5%) dalla divisione posteriore; in 5 (9,1%) dall’iliaca interna prima della sua divisione; mentre in 3 (5,4%) originava in comune con la rettale media (emorroidaria media), 2 delle quali provenienti dalla divisione anteriore e una dal tronco ipogastrico (iliaca interna). Parsons e Keith hanno riferito quanto segue a proposito dell’origine dell’otturatoria dall’epigastrica inferiore: su 138 soggetti esaminati al Guy’s Hospital l’otturatoria è stata osservata originare dall’epigastrica inferiore soltanto 11 volte (8%); la Quain’s Anatomy, 10ª edizione, riporta un valore prossimo al 30%. Parsons e Keith affermano nella loro relazione che la percentuale era del 18,1%. Pur non disponendo di statistiche, gli autori del presente libro ritengono che un valore più vicino a quello della Quain’s Anatomy possa essere più prossimo al valore reale, sulla base delle nostre osservazioni condotte in oltre 40 anni. Sono evidentemente necessarie ulteriori osservazioni.

Nel 1836 Reid riportò che «l’arteria otturatoria corre un rischio di essere lesa durante l’intervento per ernia crurale strozzata maggiore di quanto i chirurghi siano inclini ad ammettere; e se le cose stanno così, le varietà di origine e di decorso di questa arteria meritano una considerazione più ampia di quella che abitualmente si concede loro…». L’origine più comune dell’arteria otturatoria è dall’iliaca interna o da alcuni dei suoi rami; ma in un gran numero di casi si trova che essa origina o direttamente, o molto più comunemente in modo indiretto, dall’iliaca interna, mediante un tronco comune con l’epigastrica. Quando origina dall’iliaca interna, è evidente che essa non può in alcun modo essere implicata nell’intervento per ernia crurale, in qualunque modo esso venga eseguito. Anche quando origina dall’iliaca esterna, essa è messa in pericolo assai raramente con i metodi ordinari di esecuzione di questo intervento, poiché in genere procede in basso e medialmente, decorrendo dapprima lungo il lato esterno o iliaco dell’anello crurale e quindi lungo una parte del suo margine posteriore, per raggiungere la porzione superiore del forame otturatorio. In casi più rari, che sembrano essere principalmente quelli in cui il tronco comune dell’otturatoria e dell’epigastrica è più lungo del consueto, l’otturatoria segue un decorso più tortuoso, passando lungo il margine superiore dell’anello crurale e poi lungo il suo margine interno o pubico. Deve essere evidente che, quando un’ernia crurale discende, la posizione relativa dell’arteria rispetto al colletto del sacco è, in questi due casi, molto diversa e, dal punto di vista pratico, comporta considerazioni molto importanti.

Reid sottolinea che l’origine più comune, o quella considerata normale, di questa arteria è dall’iliaca interna o da uno dei suoi rami. L’origine successiva per frequenza avviene mediante un tronco comune con l’epigastrica dall’iliaca esterna. Più raramente essa nasce direttamente dall’iliaca esterna, e ancora più raramente dalla femorale. Benché l’arteria possa così originare da punti collocati a considerevole distanza gli uni dagli altri, essa esce invariabilmente dalla pelvi attraverso la stessa apertura, cioè la parte superiore del forame otturatorio. Quando è ramo della femorale, risale lungo quell’arteria, passa al di sotto del legamento di Poupart (inguinale) e si colloca nella stessa posizione in cui si troverebbe se fosse nata all’interno dell’addome.

Reid cita Cloquet, che esaminò 250 soggetti — 125 femmine e 125 maschi — allo scopo di accertare la frequenza relativa dell’origine dell’otturatoria dall’ipogastrica (iliaca interna), dall’iliaca esterna e dall’epigastrica. In questi soggetti l’otturatoria originava dall’ipogastrica (iliaca interna) su entrambi i lati in 160 casi; dall’epigastrica su entrambi i lati in 56; dall’epigastrica su un lato e dall’ipogastrica (iliaca interna) sull’altro in 28; dall’iliaca esterna in 6. Considerando entrambi i lati del corpo, e portando così a 500 il numero delle arterie esaminate, e prendendo tutte le arterie otturatorie che originavano dalle arterie ipogastriche (iliache interne) e tutte quelle che originavano dalle arterie epigastriche o direttamente dall’iliaca esterna, egli trovò che l’otturatoria originava dall’ipogastrica in 348 casi; dall’epigastrica o dall’iliaca esterna in 152. Secondo questi risultati, la frequenza dell’origine dell’arteria otturatoria dall’ipogastrica (iliaca interna) sta a quella dall’epigastrica e dall’iliaca esterna come 3 a 1. L’otturatoria è stata trovata originare un po’ più frequentemente dall’ipogastrica (iliaca interna) nei maschi che nelle femmine. Monro, citato da Reid, riteneva che la proporzione relativa fra l’origine dell’arteria otturatoria dall’iliaca interna e dai suoi rami e quella dall’epigastrica e dall’iliaca esterna fosse di 20 a 1. Anche Velpeau, citato da Reid, dichiarò che le sue osservazioni, tratte dall’esame di quasi mille casi, lo portavano a concordare con l’opinione di Monro. Secondo Reid, Hesselbach riteneva che l’origine dell’otturatoria dall’iliaca esterna e dall’epigastrica non sia molto comune, e afferma stranamente che essa si verifica raramente se non nelle femmine. Inoltre Manec indicò la proporzione di 1 su 6; Scarpa e Lawrence di 1 su 15. Citando altre ricerche, l’otturatoria fu trovata originare in comune con l’epigastrica in 12 soggetti su 63 affetti da ernia crurale, e in tutti passava dietro il colletto del sacco. Meckel era dell’opinione che l’otturatoria origini quasi altrettanto frequentemente dall’epigastrica e dall’iliaca esterna quanto dall’iliaca interna e dai suoi rami. Reid concluse il suo lavoro affermando che le conclusioni tratte dalle sue dissezioni coincidono nel modo più stretto con quelle di Cloquet.

Origini dell’arteria otturatoria, da Braithwaite.

Origine

Femmine n. / %

Maschi n. / %

Totale n. / %

A. Dall’arteria iliaca interna:

Ramo diretto dalla divisione anteriore

24 / 39,3

46 / 46,2

70 / 41,4.

Tronco gluteo inferiore-pudendo interno

5 / 8,2

12 / 11,1

17 / 10,0.

Arteria glutea inferiore

2 / 3,2

6 / 5,5

8 / 4,7.

Arteria pudenda interna

2 / 3,2

4 / 3,7

6 / 3,8.

Arteria glutea superiore

10 / 16,4

7 / 6,4

17 / 10,0.

Arteria ileolombare

3 / 4,9

2 / 1,8

5 / 3,5.

B. Dall’arteria iliaca esterna

Ramo diretto

1 / 1,6

1 / 0,9

2 / 1,1.

Arteria epigastrica inferiore

10 / 16,4

23 / 21,3

33 / 19,5.

C. Dalle arterie iliache interna ed esterna:

Per origine doppia

4 / 6,4

7 / 6,4

11 / 6,5.

Totali:

61 / 99,6

108 / 99,7

169 / 99,5.

Si veda anche l’arteria epigastrica inferiore più avanti.

La variazione dell’arteria otturatoria originante dall’arteria iliaca esterna; frequenza secondo il sesso Maschi Femmine N. casi % N. casi %

Quain

181

29,8

180

33,9

Cloquet

250

24,4

250

31,4

Schlobig

74

28,4

38

34,2

Krusche

63

25,9

16

37,5

Jastschinski

572

26,3

462

34,6

Pfitzner

163

38,3

39

35,6

Totali

1.303

26,9

985

35,3

Da Dubreuil-Chambardel, 1925

La variazione dell’arteria otturatoria originante dall’arteria iliaca esterna; frequenza secondo il lato Bilaterale Unilaterale N. casi studiati Destra Sinistra

Meckel ? 1 10

Cloquet 250 62 28

Quain 159 25 18 38 20

Hesselbach 32 12 15

Pfitzner 105 35 36

Schlobig ? 22 12

Dubreuil-Chambardel 130 41 27 49 22

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Totali lato uni-/bilaterale 539 128 115

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Totali lato unilaterale (D/S) 426 92 93

Da Dubreuil-Chambardel

Origini dell’arteria otturatoria

Autore/i N. casi Otturatoria dall’iliaca interna Otturatoria dall’iliaca esterna N. casi % N. casi %

Cloquet (Parigi)

500

348

69,6

152

30,4

Hoffmann (Basilea)

400

270

67,5

130

32,5

Quain (Londra)

361

246

68,6

115

31,4

Pfitzner (Strasburgo)

226

141

62,4

85

37

Hartmann (Berlino)

180

146

81

34

19

Schlöbig (Lipsia)

112

78

69,6

34

21

Krusche (Dorpat)

80

63

78,8

17

20

Hesselbach (Würzburg)

64

37

57,7

27

43,3

Breschet (Parigi)

63

51

81

12

19

Wyeth/Warwell (Londra)

52

34

66

18

34

Dwight (America)

500

371

74,2

129

25,8

Jastschinski (Varsavia)

1034

723

70

311

30

Levi (Firenze)

110

82

74,8

28

25,2

Dubreuil-Chambardel (Parigi)

440

310

70,5

130

29,5

Totali %

4122

2900

70,84%

1222

28,4

Da Dubreuil-Chambardel, 1925.

Riferimenti dell’opera originale

Elenco riportato come compare nella fonte, senza normalizzazione dei formati bibliografici. Le voci non sono tradotte: un riferimento bibliografico si cita nella lingua in cui è pubblicato.

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