Arterie renali

Le variazioni dell’arteria renale, comprese quelle di numero, di origine e di decorso, sono molto comuni. Irregolarità dei vasi renali si riscontrano in circa il 35% dei casi studiati. La più comune è la presenza di un vaso soprannumerario (~28%). Le cosiddette arterie accessorie che originano al di sopra del tronco abituale sono più frequenti di quelle che originano al di sotto. I vasi soprannumerari sono più frequenti sul lato sinistro che sul destro.

Non è soltanto ridicolo, ma pericoloso, lasciar intendere che ciascun rene riceva una sola arteria. Ciò viene comunemente affermato e rappresentato nelle illustrazioni dei manuali di anatomia usati dagli studenti dei corsi di medicina e delle professioni sanitarie. Si potrebbe facilmente correggere con una sola frase, quale: «I reni possono ricevere un’unica arteria, benché ciascun organo possa altrettanto bene essere irrorato da un numero di arterie terminali che arriva a sei». Seguono i dettagli.

Le arterie renali destra e sinistra possono originare dall’aorta con un tronco comune.

Possono originare dall’aorta a un livello più basso del consueto, e in tal caso i reni si trovano al di sotto della loro posizione abituale.

Possono esservi più arterie renali per ciascun lato, oppure l’arteria renale può dividersi, in prossimità della sua origine, in più rami. L’arteria renale di un lato o di entrambi può originare dalla biforcazione dell’aorta o dall’arteria iliaca comune, dall’iliaca interna, dalla mesenterica inferiore, dalla sacrale media, oppure da un tronco intercostorenale comune. L’arteria destra può incrociare davanti alla vena cava, anziché dietro di essa.

I rami dell’arteria renale possono «perforare» la sostanza dei reni anziché entrare dall’ilo (i cosiddetti rami accessori).

L’arteria renale può dare origine a rami normalmente derivati da altri vasi, quali l’arteria frenica inferiore, l’epatica, la renale destra, le surrenali media e inferiore, la gonadica, la pancreatica, alcune delle arterie coliche e una o più arterie lombari.

Le «arterie renali accessorie», variabili per calibro e generalmente derivate dall’aorta, sono comuni (dal 26 al 30% di tutti i reni studiati riportati) e possono entrare nei reni in quasi qualsiasi punto. È improprio chiamare tali vasi arterie renali accessorie, perché non sono soprannumerari ma essenziali: sono arterie che sostengono il tessuto e non possono essere legate senza conseguenze gravissime.

Frequentemente le arterie renali forniscono da due a cinque rami sottili alla ghiandola surrenale, mentre le arterie surrenali inferiori, provenienti dall’aorta o dalle arterie renali, forniscono spesso da uno a quattro rami (rami capsulari) al polo superiore del rene e al suo corpo adiposo.

Anche l’arteria frenica inferiore fornisce talvolta un’«arteria renale accessoria». Uno studio sull’irrorazione arteriosa del rene (sintesi di 45 autori e 10.967 reni) ha dimostrato quanto segue: arteria unica per ciascun rene, 72% (DS 2,51); una sola arteria con un unico ramo polare superiore, 12,6% (412 casi su 3269); due arterie, 11% (530 casi su 4901); una arteria ilare e un ramo polare superiore di origine aortica, 6% (211 casi su 3384); una arteria ilare e un ramo polare inferiore di origine aortica, 3% (115 casi su 3674); tre arterie, 1,7% (70 casi su 4019); e due arterie, una delle quali con un ramo polare superiore, 2,7% (37 casi su 1370). Quain riportava che tre arterie ricorrono nel 3% dei casi.

Le arterie surrenali inferiori (da una a tre), presenti bilateralmente, sono rami costanti dell’unica arteria renale. Un ramo incostante, ma frequente (dal 16 al 22% dei casi a seconda dell’autore), è l’arteria gonadica (ovarica o testicolare), componente del peduncolo renale. L’arteria frenica inferiore è un altro ramo incostante, che talvolta origina dall’arteria renale destra o da un’arteria polare renale superiore di origine aortica. Poiché la frenica inferiore fornisce spesso la maggior parte o la totalità del sangue alla ghiandola surrenale, essa deve essere identificata e risparmiata quando si opera sul peduncolo renale, per evitare conseguenze gravissime.

In uno studio le arterie renali sono state riportate come situate fra il terzo inferiore della prima vertebra lombare e il terzo craniale della seconda vertebra lombare. Le arterie renali destra e sinistra sono state riportate allo stesso livello in circa il 30% dei casi, mentre la destra era più alta nel 47% e la sinistra era più alta in circa il 23% dei casi. Non è insolito riscontrare un’unica arteria renale da un lato e arterie renali multiple (due, tre o quattro) dall’altro. Non sono state riportate differenze legate al sesso (genere) o alla razza.

L’arteria renale destra è più lunga della sinistra e decorre di solito dietro la vena cava inferiore. Quando sono presenti arterie renali multiple, quelle più caudali seguono spesso un decorso precavale. L’arteria renale destra, dall’origine aortica al suo punto di divisione, può misurare da 0,5 a 8 cm di lunghezza; la lunghezza della sinistra può variare da 0,5 a 6 cm. Nella maggior parte dei casi un’unica arteria renale si divide in un tronco anteriore e uno posteriore; tale divisione può avvenire in qualsiasi punto lungo il decorso dell’arteria verso l’ilo renale. Una divisione precoce (vicina alla sua origine) può essere interpretata, erroneamente, come arterie renali doppie o addirittura multiple. Più comunemente i rami sono quattro, ma possono essere da due a cinque quelli che entrano nel parenchima dell’organo. In base al loro rapporto con la pelvi renale (cioè a seconda che rappresentino la divisione anteriore o quella posteriore dell’arteria), tali rami sono stati denominati anteriore superiore, anteriore mediale, anteriore inferiore, e un quarto ramo, che di solito decorre posteriormente alla pelvi renale, il ramo retropielico.

È stato dimostrato che il rene è composto da cinque segmenti, ossia apicale, superiore, medio, inferiore e posteriore. I tre rami terminali della divisione anteriore dell’arteria renale sono di solito indicati come rami segmentali (terminali) superiore, medio e inferiore; il quarto ramo (posteriore) irrora il segmento posteriore. Il segmento apicale dell’organo è di solito irrorato dalla divisione anteriore, ma nel 10% dei casi anche il ramo posteriore può fornire un’arteria apicale.

Secondo Crelin, Eustachio realizzò nel 1564 la prima incisione su rame che illustrava una variazione dell’arteria renale. Lancisi pubblicò le incisioni con un commento nel 1714 e si riferì alla variazione come a un «lusus naturae» (gioco della Natura). L’arteria era affine, ma non identica, a quella del caso di Crelin. Nel caso di Crelin l’arteria originava dall’arteria spermatica interna (gonadica) destra, 6 cm al di sopra dell’anello inguinale interno (addominale o profondo).

Le cosiddette arterie renali «accessorie» o «soprannumerarie» sono presenti in circa il 30% dei casi (sulla base di una sintesi di 45 studi e 10.967 reni). Il loro numero varia da due a quattro, benché possano raramente essere cinque o sei, disposte in modo unilaterale o bilaterale. Nel 16% dei soggetti vi era una differenza nel numero delle arterie renali fra i due reni dello stesso soggetto. Le arterie renali accessorie possono originare dall’aorta tanto in alto (superiormente) quanto il diaframma, o tanto in basso (inferiormente) quanto l’arteria iliaca interna. Uno studio di Sykes suggerisce che «un’arteria accessoria superiore è un’arteria apicale separata e un’arteria accessoria inferiore è un’arteria segmentale inferiore separata».

Arterie renali doppie ricorrono nel 10% dei casi (sulla base di 10.967 reni studiati). Possono essere affiancate, una davanti all’altra, oppure distanziate in modo da entrare nel rene alle estremità opposte dell’ilo. Nei casi di arterie renali doppie possono essere presenti un’arteria renale ilare primaria di origine aortica e una divisione (vaso) anteriore o posteriore, oppure un’arteria polare renale.

Assai raramente la renale inferiore origina in prossimità della biforcazione aortica o dall’arteria iliaca comune. Talvolta una delle arterie passa davanti o dietro la pelvi renale; la superiore può incrociare la renale inferiore e la giunzione ureteropielica per entrare nel polo inferiore del rene.

Nell’1-2% dei casi tre arterie renali ilari derivano dall’aorta. Il quadro tipico delle arterie renali triple prevede che due siano ilari (di origine aortica) e la terza sia un ramo polare renale superiore o inferiore. La superiore o l’intermedia delle tre renali può fornire un ramo polare renale superiore o un ramo surrenale. Il vaso inferiore può fornire un’arteria gonadica (ovarica o testicolare) o un’arteria polare renale inferiore.

La presenza di quattro arterie renali ilari derivate dall’aorta è rara. Questo quadro origina dall’aorta fra le arterie mesenterica superiore e mesenterica inferiore. I due vasi superiori possono avere un decorso postcavale e i due inferiori possono passare davanti alla vena cava inferiore. I due superiori possono passare davanti alla pelvi renale e i due inferiori dietro di essa.

Le renali quadruple possono presentarsi come due ilari e due polari, tre ilari e una polare, oppure una ilare e tre polari. Di solito una sola di esse è di grosso calibro e le altre sono più piccole e si distribuiscono alle estremità superiore o inferiore del rene.

Le arterie «renali accessorie» originano di solito dall’aorta, ma possono anche originare da: arteria celiaca sovrarenale, mesenterica superiore, mesenterica inferiore, iliaca comune, sacrale media, oppure arteria iliaca esterna.

Poynter ha riscontrato «nessuna differenza di frequenza delle anomalie renali fra i due lati, con le condizioni bilaterali che costituiscono circa la metà dei casi; non vi erano differenze fra i sessi, né alcuna relazione fra arterie e vene soprannumerarie, queste ultime essendo l’anomalia più rara». Poynter osservava inoltre l’ampia discrepanza presente nei manuali quanto alla frequenza delle arterie renali multiple e notava che 1883 preparati avevano dato 456 casi di arterie renali multiple e che i singoli ricercatori (Poynter ne citava 10) riportavano frequenze dal 14 al 59% nei 465 casi studiati.

Variazioni dell’irrorazione sanguigna e linfatica del rene

Arterie:

Variazioni di numero:

Da 1 a 6 per rene

Variazioni di origine:

Aorta Surrenale Gonadica Iliaca comune Iliaca esterna Iliaca interna Sacrale mediana

Variazioni del punto di penetrazione:

Polo superiore Polo inferiore Ilo (porzione media)

Origine dell’arteria penetrante

Polo superiore (apicale):

Surrenale Aorta Renale

Polo inferiore:

Renale Aorta Gonadica Iliaca comune Iliaca esterna Iliaca interna Sacrale mediana

Ilo (parte media):

Aorta Renale

Vene:

Posizione inusuale della vena cava inferiore, sul lato sinistro.

Anastomosi retroaortica delle vene.

Presenza di una vena al polo superiore.

Presenza di una vena al polo inferiore:

Sbocco in:

Vena renale Vena cava Vena iliaca

Vena renale retropielica.

Connessione variabile con vene (provenienti da altri organi).

Linfatici:

Seguono nel rene tutti i vasi sanguigni, compresi quelli di origine inusuale.

Possono unirsi alla cisterna di Pecquet (cisterna chyli).

Modificato da Gutierrez, 1936.

Vedi Immagine 69, Vedi Immagini 126A-D, Vedi Immagini 353A-D

Anteriore Superiore Capsulae adiposae

Vedi le immagini precedenti per Renale

Ilare

Vedi Immagine 42, Vedi Immagine 126A

Polare inferiore

Vedi Arterie polari renali inferiori

Intercosto-renalis

Vedi le immagini precedenti per Renale

Polare superiore

Vedi Arterie polari renali superiori

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Ulteriori riferimenti:

Vedi Arterie ureterali