Arterie succlavie

Le variazioni dell’arteria succlavia sono considerate anche insieme alle variazioni dell’arco aortico (elencate alla voce AORTA). Le irregolarità dei rami principali dell’arco aortico sono state classificate da Poynter come segue: 1). rami in numero inferiore al consueto, come nel caso della presenza di arterie bi-anonime; 2). rami in numero superiore al consueto, come nell’assenza dell’arteria anonima e nella conseguente origine separata di entrambe le arterie carotide e succlavia; 3). rami in successione anomala, dipendente da uno sviluppo irregolare del consueto piano dell’arco aortico. I casi qui riportati appartengono all’ultimo gruppo citato (3).

L’arteria succlavia destra può originare direttamente dall’arco dell’aorta, oppure come primo, secondo, terzo, quarto o persino quinto ramo di tale vaso. Quando origina come primo ramo, occupa il posto solitamente occupato dal tronco brachiocefalico. Quando origina come ramo distale o ultimo, può decorrere dietro la trachea (retrotracheale) o dietro sia la trachea sia l’esofago (retroesofagea) per raggiungere il solco sulla prima costa. Hommel (1737) descrisse il primo reperto autoptico di arteria succlavia destra originante come ultimo ramo dell’arco aortico. Nel 1789, ma senza che il caso fosse riportato prima del 1794, Bayford descrisse il primo paziente e la successiva autopsia di questo paziente con tale inusuale arteria succlavia destra. Cairney (1925) riassunse i risultati di otto ricercatori che avevano riportato 19 casi di questa variazione in 2291 soggetti autoptici (~0,8%). In quattro studi su 1783 corpi, la frequenza di questa variazione era di circa lo 0,6%. Il primo caso diagnosticato in vita mediante roentgenografia fu riportato da Kommerell nel 1936. L’incidenza riportata dagli studi radiologici è molto inferiore a quella degli studi autoptici (20/15000, ovvero ~0,13%). Haesemeyer e Gavant hanno riferito che nel loro studio radiologico su 7174 pazienti 36 presentavano un’arteria succlavia destra aberrante, con una frequenza dello 0,5%.

In altri casi, nei quali la succlavia destra è l’ultimo ramo dell’arco aortico, essa può passare fra la trachea e l’esofago oppure può seguire un decorso pretracheale per raggiungere il lato destro. Talvolta, quando l’arteria succlavia passa fra la trachea e l’esofago, ne deriva una compressione sia dell’arteria sia dell’esofago, che dà origine a una «malattia» denominata «disfagia lusoria» da Bayford (1794), dal termine «lusus naturae», che significa «scherzo di natura». Segue un estratto dalla memoria di Bayford: «Jane Fordham nacque a Bassenbourn, presso Royston, nell’Hertfordshire, nell’ultimo anno del secolo scorso (nota dell’autore: 1699). Fin dall’infanzia si osservò che aveva qualche difficoltà a deglutire, ma non vi si prestò molta attenzione finché non entrò nel tredicesimo anno di età, quando sperimentò per la prima volta quei sintomi che comunemente precedono la comparsa delle mestruazioni. In quel periodo la difficoltà divenne tanto considerevole da indurla a ricorrere alla medicina per averne sollievo; ma non trasse alcun beneficio apprezzabile da nulla, eccetto che da ripetuti salassi.... Proseguì in questo modo, con la malattia che aumentava gradualmente per molti anni, durante i quali osservò costantemente che la difficoltà di deglutire aumentava con l’esercizio violento e, come ella stessa si esprimeva, con tutto ciò che le riscaldava il sangue; sicché era spesso costretta a farsi salassare una o due volte negli intervalli del mese.... Negli ultimi vent’anni della sua vita questa povera creatura riusciva a stento, di giorno in giorno, a farsi forza per spingere giù il cibo ed evitare di morire di fame, tanto la difficoltà era ormai aumentata.

Descriveva questa difficoltà come derivante da un ostacolo posto in corrispondenza del primo osso dello sterno. Il cibo non refluiva quando giungeva in quel punto, ma sembrava subire un arresto momentaneo; e in quell’istante ella avvertiva un indescrivibile qualcosa di simile allo strangolamento o al soffocamento, che poteva paragonare soltanto a ciò che immaginava fossero le agonie della morte..... I diversi tipi di alimenti non producevano differenze apprezzabili negli effetti, salvo che i solidi le davano minore disagio dei liquidi: per questa ragione assumeva questi ultimi con grande parsimonia. Poiché i suoi disturbi venivano continuamente aggravati, anziché attenuati, dal tempo, ella divenne infine incapace di lottare; e, sfinita dalla fatica e dalla fame (si afferma infatti che negli ultimi tre settimane di vita a stento inghiottì un solo boccone), scese nella tomba all’inizio del febbraio 1761. Ritenni interessante indagare la causa dell’ostruzione mediante l’esame del cadavere. Non si giudicò necessario aprire il capo, poiché non vi era ragione di attendersi alcuna alterazione in quella parte. Furono esaminate a fondo le cavità del torace e dell’addome.... Alla fine, per puro caso, scoprii uno straordinario lusus naturae nella disposizione dell’arteria succlavia destra. La succlavia destra originava dalla parte posteriore dell’aorta, dietro e a sinistra della succlavia sinistra. Nel passare da sinistra a destra essa... si insinuava fra la trachea e l’esofago. Sembrerebbe che questa peculiare origine e decorso dell’arteria succlavia destra siano finora sfuggiti all’osservazione degli anatomici, altrimenti con ogni probabilità sarebbero stati registrati.... È impossibile supporre che l’atto della deglutizione si compia in questo caso senza un certo grado di pressione sull’arteria, là dove essa passa fra la trachea e l’esofago. Da ciò deve derivare un’interruzione della circolazione, la quale, in un’arteria così grande e così vicina al cuore, difficilmente potrebbe non suscitare sensazioni assai sgradevoli.... L’atto della deglutizione non sarà accompagnato da dolore o indolenzimento, bensì da estrema angoscia e da violente palpitazioni del cuore». Qui termina la relazione di Bayford.

La succlavia è raramente il secondo o il terzo ramo dell’arco aortico, ma quando lo è decorre dietro la carotide comune destra.

La succlavia destra origina, dal punto di vista embriologico, come ramo distale o ultimo dell’arco aortico quando l’arco aortico destro rimane integro e la normale radice dell’arteria succlavia si è obliterata. Un’arteria aberrans, originante dalla succlavia destra (o dall’intercostale superiore), può in genere essere seguita fino alla terza vertebra toracica dietro l’esofago e, in un certo numero di tali casi, può essere seguita attraverso la colonna vertebrale, dove si anastomizza con un ramo dell’aorta toracica che origina al di sotto del dotto arterioso. È l’ampliamento di questa anastomosi (che rappresenta il residuo dell’aorta dorsale destra primitiva dell’embrione) a dare origine alla variazione. In tali casi il nervo laringeo ricorrente segue un decorso diretto verso la laringe, invece di girare in modo ricorrente attorno all’arteria succlavia, perché il quarto arco destro, che forma la prima porzione della succlavia, è obliterato.

La succlavia destra può originare più in alto o più in basso nel collo rispetto al consueto, a seconda che il tronco brachiocefalico si divida al di sopra o al di sotto della sua posizione normale. In alcuni casi la succlavia origina dall’aorta toracica.

La succlavia può perforare il muscolo scaleno anteriore o passare davanti ad esso; quando perfora lo scaleno anteriore si possono formare anelli arteriosi attorno a linguette muscolari. L’arteria può risalire al di sopra del livello della clavicola o rimanere al di sotto di esso. La terza porzione dell’arteria può essere coperta dal muscolo trapezio o dallo sternocleidomastoideo, oppure dall’origine clavicolare del muscolo omoioideo. La vena succlavia accompagna occasionalmente l’arteria dietro lo scaleno anteriore; l’arteria può anche passare fra lo scaleno medio e il posteriore. L’arteria succlavia destra può ricevere il dotto toracico; la succlavia sinistra può ricevere un dotto arterioso pervio.

In alcuni casi l’arteria succlavia si divide in corrispondenza del margine mediale del muscolo scaleno anteriore, e i due rami proseguono attraverso l’ascella e lungo il braccio per diventare le arterie radiale e ulnare.

Le arterie succlavie destre anomale ricorrono nello 0,4-1,7% dei soggetti (secondo tutte le fonti). Quain ha riportato 4 casi/1000, Holzapfel 6/1000 e Tiedemann 8 volte su 1000 casi. Goldbloom ha riportato 4/225 cadaveri (1,7%), Harvey (U. Cal. Medical School) ne ha trovati 2/237 (0,8%), Cobey ha riportato in Thomson’s Collective Investigation of the Anatomical Society of Great Britain and Ireland 5/500 (1%). È interessante che il decorso dell’arteria succlavia fosse retroesofageo (fra la vertebra e l’esofago) nella maggior parte dei casi (107/238), retrotracheale (fra la trachea e l’esofago) di rado (25/238 casi) e davanti alla trachea molto raramente (6/238 casi).

Se è presente una costa cervicale, l’arteria può decorrere al di sopra di questa costa soprannumeraria e inusuale.

Nei casi di arco aortico destro, l’arteria succlavia sinistra può essere retroesofagea quando origina come ultimo ramo dell’arco. La succlavia sinistra può essere doppia e originare come primo e come quinto ramo dell’arco aortico. L’ultimo ramo è retroesofageo.

Nei casi di arco aortico destro, la succlavia sinistra mostra due variazioni principali: 1) quando la succlavia sinistra origina come primo grosso vaso dell’arco aortico destro, essa incrocia la faccia anteriore della trachea per raggiungere il lato sinistro; 2) quando l’arteria succlavia sinistra origina come ultimo ramo dell’arco aortico, essa incrocia la faccia posteriore dell’esofago per raggiungere il lato sinistro. La succlavia sinistra non origina direttamente dall’arco aortico, bensì da un diverticolo, residuo del quarto arco branchiale sinistro.

Holzapfel, che studiò il decorso di 133 casi di succlavia destra originante come ultimo ramo dell’arco aortico, trovò che in 107 casi (80%) la succlavia destra passava dietro l’esofago per raggiungere il lato destro, fra la trachea e l’esofago in 20 casi (15%) e davanti alla trachea in 6 casi (5%). Banchi ha riferito su 165 casi: 138 casi (83,6%) dietro l’esofago, 21 casi (12,7%) fra trachea ed esofago e 7 casi (4,2%) davanti alla trachea. Cairney, nel 1925, riassunse i dati di otto autori e riportò 19 casi di arteria succlavia destra variabile in 2291 reperti autoptici. Altri hanno riportato un’incidenza dallo 0,4% al 2,0% negli studi anatomici. Il primo caso diagnosticato in un paziente vivente mediante roentgenologia fu riportato da Kommerell nel 1936, ma l’incidenza dei casi individuati con i raggi X è inferiore a quella delle casistiche autoptiche. Brombart trovò soltanto 20 casi (0,13%) su circa 15.000 soggetti.

Elenco alfabetico degli autori e delle date dei casi riportati di decorso inusuale dell’arteria succlavia destra quando questa origina come ultimo ramo dell’arco aortico – prima del 1900. Da Holzapfel, 1899.

Arnold, 1847.

Brodie, 1888.

Autenrieth-Pfleiderer, 1806, 1807.

Brown, 1868.

Bankart, 1869.

Cassebohm-Böhmer, 1741.

Barkow, 1866, 1869.

Cavasse, 1856.

Barwell, 1867.

Cerutti, 1827.

Bayford, 1789.

Colles, 1811.

Blandin, 1848.

Cruveilhier, 1832.

Böhmer, 1741.

Demarquay, 1848.

Bothezat, 1891.

Demeaux, 1841.

Bradley, 1781.

v. Düben, 1876.

Brenner, 1883.

Dubrueil, 1837, 1847, 1862.

Brent, 1844.

Dubrueil-Sappey, 1847.

Brewer, 1791.

Dunn, 1890.

Erdmann, 1772.

Löseke, 1754.

Faure, 1895.

Ludwig, 1764.

Fleischmann, 1815, 1835.

Macartney-Tiedemann, 1846.

Flesch, 1879.

Mayer, 1827.

Frandsen, 1854.

Mears, 1871.

Giacomini, 1882.

Meckel, 1751, 1805, 1810, 1816, 1820.

Godman, 1824.

Mieg, 1753.

Goetz, 1896.

Monro, 1797.

Green, 1830.

Murray, 1771.

Gross-Mears, 1871.

Neubauer-Erdmann, 1772.

Harrison, 1839.

Oehl, 1859.

Hart, 1826.

Otto, 1816,1830.

Hart-Quain, 1844.

Patruban, 1844.

Herold, 1812.

Peacock, 1860.

Hesselbach, 1824.

Pfleiderer, 1806, 1807.

Hoffman-Fabricius, 1751.

Pigné, 1847.

Hommel, 1737.

Pohl, 1773.

Hopkinson, 1830.

Pye-Smith, 1871.

Hulme, 1789.

Quain, 1844.

Hunauld, 1735. (Primo caso riportato)

Rau, 1890.

Hyrtl, 1841-1859.

Reid, 1846.

Isenflamm-Fleischmann, 1800, 1845.

Sandifort, 1772, 1793.

Jacques, 1895.

Sappey-Dubrueil, 1847.

Kirby, 1818.

Schleitz, 1771.

Koberwein, 1810.

Shepherd, 1889.

Krause, 1876.

Simon, 1846.

Lauth, 1830.

Smith, 1891. (Kaninchen = coniglio)

Leboucq, 1894.

Solger, 1893.

Leidy-Mears, 1871.

Stachelroth, 1850.

Lenoir, 1832.

Stedman, 1823.

Liston, 1839.

Struthers, 1888.

Testut, 1896.

Walsham, 1880.

Thomson, 1890.

Walter, 1785.

Tiedemann, 1822, 1846.

Weber, 1829.

Turner, 1862.

Wood, 1859, 1867.

Valentin, 1791.

Zagorsky, 1810.

Wagner, 1828.

Zenker, 1878.

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Retrotracheale

Vedi immagine 43

Arteria lusoria dextra (destra) e arteria subclavia dextra lusoria

Vedi immagini 230 , 231 , 394

Arteria lusoria sinistra (sinistra)

Vedi immagine 425

Riferimenti dell’opera originale

Elenco riportato come compare nella fonte, senza normalizzazione dei formati bibliografici. Le voci non sono tradotte: un riferimento bibliografico si cita nella lingua in cui è pubblicato.

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• There are three additional types of variations, 1) the vertebral, internal thoracic (internal mammary), costocervical, and the inferior thyroid arise from the first part of the subclavian, while the transverse cervical arises from the second part and the suprascapular from either the third part or from the axillary artery. 2) The inferior thyroid, suprascapular, and the transverse scapular arise from a common stem from the first part. 3) In the rarest form, the inferior thyroid and superficial cervical arteries arise from a common trunk from the first part of the subclavian, while the suprascapular artery arises from the internal thoracic (internal mammary).
• The subclavian artery may give rise to the inferior thyroid (27 of 273 cases or 9.9%), ascending cervical, suprascapular, supreme intercostal, deep cervical, accessory root to the vertebral, thyroidea ima, accessory inferior thyroid, and radial and ulnar arteries (without the axillary artery intervening). It sometimes provides a stem that gives rise to the internal thoracic, inferior thyroid, suprascapular, superior esophageal, an accessory or lateral internal thoracic, a vessel to the brachial plexus, a pericardial branch, a bronchial, or a pleural cupula branch.
• J.J. Long studied the formation of the thyroid axis (thyrocervical trunk) and in all, used 75 specimens. It was found that their were four primary modes in which the branches were distributed. The four variations follow: Variation 1.- This arrangement is the usual form of the trunk. The thyroid axis, arising from the first part of the subclavian artery, gave off three vessels- the inferior thyroid, transversalis colli (transverse cervical), and suprascapular arteries. This was found in 33 of the 75 specimens. Variation 2.- In this group the posterior (dorsal) scapular artery arose from the third part of the subclavian artery in addition to three thyroid axis branches, viz, inferior thyroid, suprascapular, and superficial cervical arteries. This arrangement was found in 22 of the 75 specimens studied. Variation 3.- The group includes cases in which an artery (transversalis colli) susequently divided into superficial cervical and posterior (dorsal) scapular arose from the third part of the subclavian, while the thyroid axis provided the inferior thyroid and suprascapular arteries. This was found in 21 of 75 specimens. Variation 4.- In these cases three arteries arose from the third portion of the subclavian, sometimes as a single trunk, dividing into three branches, or as two trunks, one of which then divided into two branches. The branches in either case took the distribution of the superficial cervical, posterior (dorsal) scapular and suprascapular arteries. The inferior thyroid artery in these cases was the only representative of the axis. This was found in 4 of 75 specimens.
• It can be seen that the inferior thyroid arose from the axis with one exception. The posterior (dorsal) scapular, in 42 cases out of 75, arose fron the third part of the subclavian artery, in 22 instances as a separate trunk, in 20 being conjoined with the superficial cervical, forming the transverse cervical. The suprascapular artery was also found to be a very constant branch of the thyroid axis, there being only 4 exceptions, vide Group 4 variations. The vessels arising from the third part of the subclavian varied considerably in the exact point at which they arose, sometimes coming off close to its termination, at others quite near to its origin, and in a very few cases one of the branches actually arose from the second portion of the subclavian. These variations tended to be the same on both sides of the same subject.
• See also aortic arch for additional references and discussion of subclavian artery variations.
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• Additional references will be found with the section on the aortic arch.